*Pour compléter votre bilan en ligne, suivez les instructions. Cela peut vous prendre environ 30 minutes, mais vous pouvez le compléter sur plusieurs jours à l'aide d'un lien qui vous sera envoyé par courriel pour le continuer. Par contre, vous devez minimalement compléter la section 1.

On s'engage à vous rappeler d'ici 24 heures pour vous expliquer les coûts de l'évaluation et autres modalités.

Les données entrées dans ce formulaire sécurisé seront gardées entièrement confidentielles.

1.1 Données personnelles

Nom :
*
Prénom :
*
Sexe :
Date de naissance :
*
(YYYY-MM-JJ)
Adresse :
Ville :
Code postal :
Province/État :
Pays :
Courriel :
*
Téléphone maison ou cellulaire :
*
Téléphone travail ou cellulaire :
Quelle est la raison PRINCIPALE de votre consultation? :

Informations physiques obligatoires :

Unité de mesure :
Poids actuel (le matin à jeun après avoir uriné) :
*
lbs
Votre grandeur :
*
piedspouces
Tour de taille (mesurer à la hauteur du nombril) :pouces
Tour de hanches (la partie la plus forte des fesses) :pouces

1.2 Contexte social

Votre occupation :
Niveau d'éducation :
Comment avez-vous entendu parler de nous ? :
État civil :
Nombre d'enfant(s) :
Age de vos enfants :
Votre origine ethnique :
Vous travaillez à quel moment de la journée ? :
- De jour
- De nuit
- En soirée
- En rotation
Spécifiez le nombre d'heures travaillées en moyenne par semaine :
Beneficiez-vous d'une couverture pour le remboursement des honoraires professionnels des spécialitstes suivants? :
- Nutritionniste/diététiste
- Psychologue
- Naturothérapeute
- Kinésiologue/éducateur physique
- Je n'ai pas de compagnie d'assurance

1.3 Médecin de famille et clinique médicale

Inscrivez les coordonnées de votre médecin

Dr :
Clinique :
Adresse :
- Cochez cette case si vous n'avez pas de médecin de famille

2.1 Cochez vos problèmes de santé actuels s'il y a lieu

Avez-vous une allergie alimentaire ou une autre allergie?

Arachide
Crustacés (fruits de mer)
Gluten SABOT (seigle, avoine, blé, orge, triticale)
Graines de sésame
Lait et produits laitiers
Noix et graines
Oeufs
Poisson
Protéines bovines (boeuf ou veau)
Pollen (Rhume des foins)
Soya
Autre(s)

Avez-vous une intolérance alimentaire?

Lactose
Fructose
Autre(s)

Avez-vous une maladie hépatique ou du pancréas?

Intolérence au fructose
Pierres au foie
Vésicule biliaire enlevée
Stéatose hépatique
Pancréatite
Autre(s)

Avez-vous une maladie du système cardiovasculaire?

Angine
ACV
Hypertension
Insuffisance cardiaque
Autre(s)

Avez-vous une maladie ou un trouble du système digestif?

Affections dentaires et paradontales
Constipation
Diarrhée
Diverticulites
Syndrôme de l'intestin ou colon irritable (SII ou SCI)
Maladie coeliaque
Maladie inflammatoire (colite ulcéreuse)
Reflux gastro-oesophagiens
Ulcère gastro duodénal
Autre(s)

Avez-vous une maladie pulmonaire?

Asthme
Insuffisance respiratoire
MPOC
Autre(s)

Avez-vous une maladie rénale?

Pierres (lithiases) aux reins
Infections urinaires
Insuffisance rénale
Autre(s)

Autre problème de santé?:

Anémie
Anorexie et boulimie
Cancer
Compulsion alimentaire
Diabète
Dyslipidémie
Embonpoint et obésité
Fibromyalgie
Goutte
Hypoglycémie
Hypothyroïdie
Lupus
Ostéoporose
Autre(s)

2.2 Évaluation de la santé globale

En général, mon sommeil est:
- Spécifiez tout autre particularité de votre sommeil:
En général, mon travail et mes relations avec mes collègues sont:
En général, la gestion de mon stress et de mes émotions est:
En général, mon bien-être physique (douleur, malaise) est:
En général, mes finances sont:
En général, mes habitudes alimentaires sont:
En général, mes habitudes de vie (cigarettes, boissons, jeux ou autres) sont:
En général, mon estime de moi est:

2.3 Digestion & élimination

Problèmes digestifs:

J'ai souvent des ballonnements
Je souffre de constipation
J'ai continuellement des gaz
J'ai des diarrhées fréquentes
J'ai la digestion lente
J'alterne constipation et diarrhée
Autre(s), spécifiez :

Consistence des selles:

Normale (formée type banane)
Avec des aliments en morceaux
Granuleuse
Dure
Tantôt molle tantôt dure
De couleur très pâle
Dure au début et très molle ou liquide
Liquide
De couleur noire
Selles non flottantes
Avec du sang
Selles en petites boules
Très odorante
Autre(s), spécifiez :

Urine (autre que celle du matin):

Claire
Jaune foncé
Orangée ou avec du rouge dedans
Brouillée
Autre(s), spécifiez :

2.4 Évaluation de votre comportement alimentaire

Cochez instinctivement les affirmations qui vous ressemblent le plus.

Comment vous comportez-vous face à l'acte de manger?

J'ai une terreur folle de peser trop
J'ai l'impression que mon entourage préférerait que je mange plus
Les autres pensent que je suis trop mince
Je me pèse tous les jours
Je suis très préoccupé(e) par le désir d'être plus mince
Je mange parce que je vois d'autres personnes manger
Je suis préoccupé(e) par une musculature sans gras apparent
Je prends des suppéments pour améliorer ma musculature et/ou ma performance
J'ai des blessures d'entraînement (fractures, déchirures des ligaments, hernies, endommagement des articulations)
Je déteste ne pas avoir le contrôle de ce que je mange
J'évite de manger quand j'ai faim
J'aime que mon estomac soit vide
Je suis continuellement au régime
La valeur nutritionnelle de mes repas est plus importante que la saveur et le plaisir de déguster
J'évite les féculent (Pain, patate, pâte, riz)
J'évite le sucre et les aliments qui en contiennent
Je mange des aliments diètes
Je choisis l'aliment en fonction du contenu calorique
Mon amour propre s'est renforcé par ma volonté de manger sain
Je suis devenu(e) plus exigeant(e) envers moi-même
La qualité de ma vie s'est dégradée, alors que la qualité de ma nourriture s'est améliorée
Je coupe la nourriture en petits morceaux
Je prends plus de temps que les autres pour manger
Je consacre trop de temps et de pensées à la nourriture
J'ai l'impulsion (désir incontrôlable) de vomir après les repas
J'exerce une forme d'autocontrôle face à la nourriture
J'ai renoncé à certains aliments que j'aimais au profit d'aliments sains
Je passe plus de 3 heures par jour à mon régime alimentaire
Je m'empêche des sorties et m'éloigne de ceux (amis, famille) qui ne mangent pas selon mes standards
Je sens que les autres me poussent à manger
Je me sens en paix avec moi-même lorsque je mange sain et que je sais me contrôler

Manger vous angoisse-t'il acutellement?

Je mange mes émotion(s) - (ennuie, tristesse, colère, ou même joie)
Je suis préoccupé(e) par la nourriture
Je mange parce que c'est l'heure habituelle de mon repas
Je me sens inconfortable après avoir mangé des friandises
J'éprouve de la culpabilité dès que je m'écarte de mon régime
Je mange vite et je ne peux plus m'arrêter
J'ai honte lorsque je mange trop
Je me cache de mes proches pour manger
Je mange des aliments que je n'aime pas particulièrement
C'est plus fort que moi, je dérape et je mange tout le sac
Je vomis après avoir mangé
J'ai l'impression que la nourriture contrôle ma vie
J'aime essayer de nouveaux aliments riches
J'abandonne des loisirs et autres activités qui nuisent à mon Programme d'Alimentation et d'Entraînement (PAE)
Je passe plus de 3 heures par jour en pensées et en action à mon PAE (Programme d'Alimentation et d'Entraînement)
Je suis anxieux(se) lorsque je dois déroger à mon PAE
Je perds le contrôle et je mange une grande quantité d'aliments, en un éclair

2.5 Cigarette, drogue et alcool

Fumez-vous présentement?
Consommez-vous des drogues présentement?
Prenez-vous de l'alcool régulièrement?

2.6 Autres ressentis physiques

1. État Général (Digestion et élimination)

Je me sens souvent fatigué(e)
Je me sens faible
J'ai des problèmes de concentration
Je perds la mémoire
J'ai perdu du poids sans le vouloir
Je souffre de constipation
J'ai souvent des douleurs abdominales
J'ai des nausées
J'ai rapetissé de 1 à 2 pouces
Je suis souvent essouflé(e)
Je m'étouffe souvent en mangeant
Je suis souvent étourdie
J'ai souvent mal à la gorge
J'ai un foie gras (stéatose hépatique)
J'ai des bouffées de chaleur
J'ai constamment froid
J'ai mal au gros orteil
Je saigne du nez
J'ai les pieds et les jambes enflés
J'ai continuellement faim, j'ai soif et j'urine beaucoup
Il m'arrive d'avoir mal à la tête
J'ai des migraines pendant plus d'un jour
J'ai souvent très faim, je tremble et je transpire
Je vis des rages alimentaires incontrôlables
J'ai une toux sèche
J'ai souvent la voix enrouée
Je me dérhume constamment
Je suis souvent congestionné
Je me pèse à tous les jours
Je n'ai aucune menstruation depuis plus de deux mois
Autre(s)

2. Vivez-vous de l'anxiété et/ou du stress?

Mon anxiété me fait manger plus
Mon anxiété me fait manger moins
Mon anxiété n'a pas d'impact sur mon appétit
J'ai des crises de panique
Je fais souvent de l'insomnie
Je me sens en dépression
Je me sens souvent irritable
Je suis plus irritable avant mes menstruations
Autre(s)

3. Avez-vous des problèmes de peau?

La cicatrisation de mes plaies est longue
J'ai le teint légèrement jaunâtre
J'ai une décoloration de la peau (dépigmentation)
J'ai du duvet sur la peau
J'ai la peau sèche et des démangeaisons
J'ai des démangeaisons vulvaires ou scrotales
Je fais du psoriasis
Je fais de l'exzéma
J'ai de la corne aux pieds et/ou des verrues
J'ai de l'herpès occasionnellement
J'ai des pétéchies (taches ou amas de sang sur la peau)
J'ai des échymoses (bleus) facilement
J'ai une texture de peau floconneuse et grasse
Autre(s)

4. Observation des cheveux et des ongles

J'ai les cheveux ternes et dépigmentés
Je perds mes cheveux et/ou ils sont clairsemés
J'ai des cheveux enroulés en tire-bouchon
Autre(s)

Observation de vos ongles

J'ai les ongles qui se dédoublent et j'ai tendance à les ronger
J'ai souvent de l'inflammation au pourtour de l'ongle (cuticules)
J'ai les ongles cassants
L'ongle se décolle, épaississement de l'ongle
Autre(s)

5. Problèmes buccaux de mastication et de digestion

J'ai souvent des ulcères (aphtes) dans la bouche
Je trouve que les aliments ne goûtent pas aussi bon qu'avant
J'ai la bouche sèche
J'ai une mauvaise haleine
J'ai des problèmes de dentition
J'ai de l'inflammation autour de la bouche (coin des lèvres fendues)
J'ai de la difficulté à mastiquer
Mes dentiers m'empêchent de manger certains aliments
J'ai les gencives saignantes
J'ai des contractions involontaires des lèvres
J'ai des brûlements d'estomac
J'ai des reflux
Autre(s)

6. Avez-vous des problèmes musculaires, articulaires ou neurologiques?

J'ai souvent des crampes dans les jambes et/ou les mollets
J'ai de la difficulté avec ma coordination
J'ai des douleurs osseuses
J'ai des douleurs musculaires (myalgie)
J'ai des picotements et engourdissements aux extrémités
Je m'enfarge continuellement en marchant
J'ai les extrémités de mes os longs élargis
Je ressens une faiblesse musculaire (mains, pieds)
Je ressens une faiblesse musculaire (épaule, bras, cuisse)
J'ai les jointures enflées et douloureuses
J'ai une diminution de mes réflexes
J'ai une augmentation de mes réflexes
Je ressens une diminution de ma sensibilité tactile
J'ai le syndrome des pieds brûlants
Je fais des crises d'épilepsie
Je me sens confus(e) et je perds la mémoire
J'ai des hallucinations
Autre(s)

7. Avez-vous des problèmes oculaires?

J'ai de la difficulté à voir dans le noir
J'ai parfois des crampes ou douleurs quand je bouge l'oeil
J'ai quelque fois de l'inflammation au niveau de la peaupière
J'ai les yeux pochés ou gonflés
J'ai souvent les yeux qui larmoient
Les yeux me piquent (sécheresse des yeux)
Conjonctivite
Je perds la vue graduellement
Parfois j'ai des secousses involontaires du globe oculaire
Je vois un point noir (tache de Bitôt)
Autre(s)

8. Avez-vous la mobilité réduite

Mon surpois m'empêche de marcher
Problèmes de genoux ou hanches
Problèmes de pied
Autre

9. Autres ressentis physiques non nommés

Si oui, cochez et spécifiez

2.7 Médication et suppléments

Quels sont les médicaments sous ordonnance que vous consommez?

MédicamentDoseRaison

Quels sont les médicaments sans ordonnance que vous consommez?

MédicamentDoseRaison

Consommez-vous des produits de santé naturels (vitamines, minéraux, omega-3, etc.)?

Supplément (PSN)DoseRaison
Note:
Le bouton vous permet d'ajouter d'autres médicaments.

2.8 Problèmes de santé antérieurs

De quel(s) problème(s) de santé (opérations, maladies) avez-vous souffert dans le passé?

ÂgeProblème de santéCommentaires

2.9 Antécédents familiaux

Indiquez les cinq problèmes de santé les plus fréquents rencontrés dans votre famille

Lien de parentéProblème de santéÂge de débutÂge du décès (si applicable)

3.1 Principaux changements au cours de la vie

Unité de mesure :
Poids à votre adolescence (16 ans):lbs
Poids à l'âge de 20 à 30 ans:lbs
Poids le plus élevé dans les 5 dernières années:lbs
Poids le plus bas dans les 5 dernières années:lbs
Poids le plus stable dans les 5 dernières années:lbs

3.2 Surpoids

Désirez-vous perdre du poids?

4.1 Disponibilité et accès aux aliments sains

Comment vous approvisionnez-vous?

À l'épicerie
Au dépanneur
Autre(s) spécifiez:

Avez-vous des ressources financières suffisantes pour faire vos achats alimentaires?

4.2 Habilité à se préparer des repas sains

À quel moment planifiez-vous vos repas de la semaine?
La préparation de repas est faite par:
Épicerie faite par:
Cuisinez-vous?

4.3 À quoi ressemble vos repas

Sautez-vous des repas?
Quel est le repas où vous avez le plus faim?
Quel est le repas où vous mangez le plus?
Moment de la journée où vous grignotez davantage:
Nombre de repas par semaine pris à l'extérieur:
À la cafétéria:
Restaurant:
Lunch:
Autre:
Endroit où vous mangez le plus souvent:
Par rapport aux personnes (même âge, même sexe) que vous côtoyez, mangez vous plus ou moins?
Combien de temps en moyenne prenez-vous pour manger un repas?
Activités faites durant le repas?
Avez-vous des aliments en aversion?
Avez-vous des pertes de contrôle lorsque vous consommez certains aliments?

Ajout de sel, sucre et gras

Consommation de sel:
Quelle sorte de sel consommez-vous?
Consommez-vous des substituts de sucre?
Avec quoi cuisinez-vous vos aliments?
Avec du beurre
Avec du beurre et de l'huile
Avec le gras récupéré des viandes
Avec de la margarine non hydrogénée (molle)
Avec huile raffinée
Avec un enduit antiadhésique (pam)
Avec de l'huile d'olive extra-vierge ou autres
Avec du bouillon ou du vin ou l'eau
Avec margarine hydrogénée (dure)
Autre(s) spécifiez:

4.4 Cochez ce qui correspond à vos habitudes alimentaires

J'aime les fritures (poisson et poulet pané, croustilles)
J'ai une alimentation selon mes croyances religieuses
Je mange peu ou pas de viande rouge
Je bois plus de trois cafés par jour
J'ai une préférence marquée pour les aliments sucrés
J'apporte beaucoup de variété dans mon alimentation
Je bois plus d'une boisson gazeuse par jour
J'ai une préférence marquée pour les aliments salés
J'ai souvent besoin d'un dessert après chaque repas
Je n'aime pas les légumes
Je bois trois boissons alcoolisées et plus par jour
Je mange souvent épicé
Je mange des légumineuses régulièrement
Il m'arrive d'avoir mal à la tête et avoir énormément faim
Je mange 2 à 3 portions de lait et substituts par jour (lait soya, yogourt)
Je consomme souvent des aliments à grains entiers
Je prends des protéines en poudre ou sous toutes ses formes
Je bois plus de quatre verres d'eau par jour et autre liquide (café, thé, tisane)
Autre(s) habitude(s) alimentaire(s)

4.5 Cochez ce qui correspond à vos comportements alimentaires ou habitudes de vie

J'ai souvent perdu du poids et je l'ai repris par la suite
J'éprouve du plaisir à bien manger
Je mange souvent sans avoir vraiment faim
J'ai un manque de contrôle face à certains aliments
Je me lève la nuit pour manger
Je reconnais facilement quand je dois arrêter de manger
J'utilise des laxatifs
Je ne mange plus lorsque je vis des émotions ou pour combler un vide intérieur
Je mange d'énormes quantités de nourriture
J'ai peur de manquer de nourriture donc je fais de grandes provisions
Je me sens souvent trop plein(e) après avoir mangé
Je mange pour survivre
Je déteste jeter de la nourriture
J'utilise des diurétiques
Je me prive exagérément suite à un abus de table
Je mange souvent seul(e)
Je trouve pénible de me faire à manger
Je mange quelques fois ou souvent en cachette
Je bois des boissons alcoolisées à tous les jours
Autre(s) comportement(s) que j'aimerais améliorer

5.1 Activité régulière

Pratiquez-vous une activité physique régulièrement?

Quelle est votre motivation de départ pour entreprendre une démarche avec moi?
Identifiez les habitudes de vies que vous désirez changer:
Apprendre à m'accepter
Ajouter de bons gras (noix, graines, huiles, avocat...)
Arrêter de me peser trop souvent
Ajouter des aliments protéinés à mes repas et collations
Apprendre à mieux gérer mes émotions
Bouger un minimum de 30 minutes par jour
Boire plus de liquide, soit environ 4 à 8 verres d'eau par jour
Couper un peu le sucre et le gras dans mes recettes
Cesser de fumer
Cesser de suivre des régimes ou des diètes drastiques
Cuisiner davantage des repas maison
Consommer les portions de lait et substituts requis
Écouter davantage mes signaux de faim et de satiété
Diminuer les gras dans la cuisson
Diminuer ou cesser ma consommation de boissons gazeuses
Éviter le plus souvent possible des fritures
Incorporer plus de repas végétariens
Lire les étiquettes alimentaires
Quitter la table sur une petite faim
Manger plus de fruits et légumes
Manger moins d'aliments transformés
Manger plus d'aliments à grains entiers
Mettre dans mes repas du dîner et souper la moitié de légumes
Mieux planifier mes repas
Prendre le temps de manger à table et de savourer ce moment
Réduire ma consommation de sucreries ou de pâtisseries
Réduire mes habitudes de grignotage, sans faim
Prendre le temps de penser à moi plus souvent
Réduire ma culpabilité lorsque je m'offre quelques petites gâteries
Autre(s)